Indikácie artroskopie zápästia Indications to wrist arthroscopy
Jaroslav Cigaňák, M. D., PhD., Tomáš Cigaňák, M. D. MANUS-MED, One-day surgery, Prievidza
SÚHRN
Autori v korelácii so svetovou literatúrou i s vlastnými skúsenosťami za šesťročné obdobie sumarizujú indikácie k artroskopii zápästia. Zložitosť anatómie malých kĺbov zápästia aj napriek pokrokom v aplikácii neinvazívnych diagnostických metód zápästia, najmä 3D CT a magnetickej rezonancie, stále neumožňuje jednoduchú diagnostiku. Poznanie chirurgov, že aj tzv. malé, najmä ligamentózne lézie karpu, môžu postupne viesť k neskorším výrazným degeneratívnym zmenám karpu s bolesťami a obmedzením funkcií, prirodzene vedú k snahe včas ich diagnostikovať a ošetriť miniinvazívne. Artroskopia zápästia umožňuje priamu vizualizáciu kĺbových povrchov, synoviálnych štruktúr, ligament pri jasnom osvetlení a zväčšení. Kľúčové slová: rádiokarpálny kĺb, instabilita, intraartikulárne ligamentá
SUMMARY
The authors summarize the indications to wrist arthroscopy correlated with the world literature and also own experience for a six-year period. The complexity of the anatomy of small wrist joints, despite advances in the application of non-invasive diagnostic wrist methods, especially 3D CT and magnetic resonance imaging does not still allow an easy diagnose. Knowledge of surgeons that even small, especially ligamentous carpal lesions, can gradually lead to significant degenerative changes in the carp with pains and limitation of functions, naturally lead to their efforts to a timely diagnose and minimally invasive treatment. Wrist arthroscopy allows direct visualization of joint surfaces, synovial structures and ligaments under bright lighting and magnification. Key words: radiocarpal joint, instabilitx, intraarticular ligaments
ÚVOD
V sedemdesiatych rokoch 20. storočia technický pokrok umožnil zlepšenie kvality artroskopických prístrojov aj pre malé kĺby. V roku 1979 Chen popísal prvú artroskopiu zápästia. V priebehu ďalších 20 rokov progredovala od diagnostických možností k terapeutickým a princípy otvorených chirurgických operácií karpu boli adaptované s použitím artroskopickej techniky ((Heger, 2014), Pilný, Čižmár, 2011). Európska spoločnosť pre artroskopiu zápästia (European Wrist Arthroscopy Society – EWAS) bola založená 19. marca 2005 z iniciatívy profesora Dr. Christophea Mathoulina (Paríž) a podporovaná skupinou entuziastických chirurgov. Na Slovensku artroskopiu zápästia do praxe uviedol najmä v manažmente liečby karpálnych instabilít Heger, v Čechách Pilný a Čižmár.
ANATÓMIA A FUNKCIA ZÁPÄSTIA
Ruka je najdokonalejší orgán na priamu interakciu človeka s okolitým svetom. Má dve primárne funkcie – senzibilitu a pohyb. V starších topografických anatómiách sa zápästie popisuje ako súčasť ruky. Motamed (1982) uvádza ruku, zápästie a predlaktie ako „Hand Unit“, predsa však všetky tieto oblasti diferencuje. Vlastný skelet ruky v užšom slova zmysle predstavujú články prstov a metakarpy, ktoré kontinuálne proximálne nadväzujú karpometakarpálnymi kĺbmi na vlastné zápästie (Cigaňák, 1999). Zápästie je spojenie medzi predlaktím a rukou a zahŕňa kĺby medzi 15 kosťami. Proximálny rad tvorí osscaphoideum (familiárne v chirurgii ruky nazývaná skafoid), os lunatum, os triquetrum a os pisiforme. Distálny rad tvorí: os trapezium, os trapezoideum, os capitatum a os hamatum
Obr. Dorzálny pohľad do ľavého zápästia. Proximálny rad tvoria os scaphoideum (S), os lunatum (L), os triquetrum (Tz), ktoré sú pevne spojené intrinsickými ligamentami: lig. scaphoideolunatum (SL) a lig. lunatotriquetrale (LTq). Distálny rad tvoria os trapezium (T), os trapezoideum (Tz), os capitatum (C) a os hamatum (H). 1 – Processus styloidei radii s okrajom capsula articularis, 2 – Incipientný úsek lig. ulnocarpale dorsale, 3 – šľacha extensor carpi ulnaris, 4 – Triangulofribrokartilaginózny komplex – TFCC.
Rádiokarpálny kĺb obsahuje antebrachiálny glenoid, tvorený distálnym kĺbovým povrchom rádia v spojení s triangulárnym fibrokartilagóznym komplexom (Triangular fibrocartilage complex, TFCC). Distálny kĺbový povrch rádia je bikonkávny, obsahuje viacej sklonenú fossa scaphoidea, vedľa ktorej je fossa lunata, medzi ktorými je jemný dorzo-palmárne sklonený kartilaginózny naznačený hrebeň. Distálny kĺbový povrch rádia je naklonený v dvoch rovinách. V sagitálnej rovine približne desaťstupňový sklon z dorza volárne a vo frontálnej rovine je ulnárna inklinácia približne 24 stupňov (Garcia-Elias, Mathoulin, 2014). Ligamentózny komplex zápästia je veľmi kompaktný a silný – umožňuje ruke znášať nesmierne zaťaženie i vo variabilných polohách. Zároveň komplexnosť karpálnych ligament umožňuje pomerne rozsiahlu variabilitu jemných pohybov ruky a zápästia
Didakticky môžeme karpálne ligamentá rozdeliť na:
A. Extrakapsulárne ligamentá
B. Intrakapsulárne ligamentá
B. Intraartikulárne ligamentá
K extrakapsulárnym patria: ligamentum carpi flexorum (seu retinaculum carpi flexorum), retinaculum extensorum, niektoré menšie ligamentá navonok od artikulárnej kapsuly (lig. pisohamatum, lig. pisometacarpeum). Retinaculum extensorum je dorzálnym ohraničením pre šesť dorzálnych kompartmentov pre extrinsické extenzory ruky a zápästia. Kĺbové puzdro je spoločné pre rádiokarpálny aj mediokarpálny kĺb a je zosilnené intrakapsulárnymi ligamentami. Karpálne ligamentá sú buď intrakapsulárne alebo intraartikulárne, okrem ligamentum carpi transversum a dvoch distálnych spojení os pisiforme k os hamatum a k báze V. metacarpu a sú lokalizované mimo karpálnej kapsuly, teda extrakapsulárne. Rozlišujeme dve kategórie intrakapsulárnych ligament: extrinsické a intrinsické. Extrinsické ligamentá spájajú kosti predlaktia s karpom. Intrinsické ligamentá spájajú medzi sebou jednotlivé karpálne kosti. Extrinsické ligamentá sa zvyknú trhať v stredných častiach ligament, kým intrinsické vlákna sa trhajú väčšinou v zmysle avulzie.
Obr.: Najčastejšie aplikované dorzálne prístupy, porty (červené krúžky) pri artroskopii zápästia schematicky znázornené na pozadí rtg. zápästia: Najčastejší prístup do rádiokarpálneho skĺbenia sú port 3 – 4 medzi tretím (Extensor pollicis longus – EPL – idúci okolo Tuberculum Listeri – (čierny krúžok) a štvrtým extenzorovým kompartmentom (EDC – Extensor digitorum communis), ďalej port 4 – 5, ktorý je analogicky medzi štvrtým a piatym šľachovým kompartmentom (EDM – extensor digiti mini prioprus) alebo port 6R – prístup radiálne od šľachy extensor carpi ulnaris (ECU ). Rizikovejšími sú prístupy port 1 a port 2 (medzi 1. a 2. extenzorovným kompartmentom), kde hrozí poškodenie kutánnej vetvy n. radialis a port 6 U, kde hrozí riziko poškodenia kožnej vetvy n. ulnaris. Do mediokarpálneho kĺbu používame dva vstupy: MCR (midcarpal radial) asi 1cm distálnejšie od portu 3 – 4 a mediokarpálny ulnárny (Midcarpal ulnar – MCU) distálnejšie asi 1cm od 4 – 5 portu. Artroskopické porty požadované pre kompletnú exploráciu zápästia a foveálne ošetrenie TFCC sú porty, 6 – R, 6 – U a najmä DF (direct foveal portal) a D – DRUJ (distal DRUJ portal).
ARTROSKOPICKÉ PRÍSTUPY
Štandardné artroskopické prístupy zápästia sú prevažne situované na dorze zápästia, kde v centrálnej časti neprebiehajú okrem šliach významnejšie dôležité anatomické štruktúry, ktoré by mohli byť poranené. Delíme ich podľa miesta prístupu na prístupy do rádiokarpálneho kĺbu a kĺbu mediokarpálneho. Základnou anatomickou orientáciou je rozdelenie extenzorov dorza karpu na šesť kompartmentov. Veľmi dôležitými orientačnými bodmi pri aplikácii portov sú: Processus styloideus radii, Processus styloideus ulnae, Tuberculum dorsi radii distalis Listeri. Najčastejší prístup do rádiokarpálneho skĺbenia je medzi tretím a štvrtým extenzorovým kompartmentom (port 3 – 4), a prístup medzi štvrtým a piatym šľachovým kompartmentom (port 4 – 5) alebo prístup radiálne, od šľachy extensor carpi ulnaris – ECU (6 – R). Rizikovejšími sú prístupy 1 a 2, kde hrozí poškodenie kutánnej vetvy n. radialis a ďalej port 6 – U, kde hrozí riziko poškodenia kožnej vetvy n. ulnaris. Do mediokarpálneho kĺbu používame dva vstupy: MCR (midcarpal radial) asi 1 cm distálnejšie od portu 3 – 4 a mediokarpálny ulnárny, distálnejšie asi 1cm od 4 – 5 portu (Obr. 2). Pri artroskopiiulnárnej časti zápästia, najmä pre vizualizáciu TFCC a jeho ošetrenia, sú potrebné porty tesne pri šľache extenzor carpi ulnari (ECU), a to dorzoradiálne od nej označovaný ako 6 R a ulnárne – 6 U (Obr. 2), (Slutský, 2002, Mathoulin, 2015). Vzhľadom na zložitosť ošetrenia patologických a poúrazových stavov boli do artroskopickej praxe navrhnuté i volárne porty, a to: VR (volar radial) port pri radiálnom okraji šľachy flexor carpi radialis (FCR), ktorá po kožnej incízii radiálne v linea carpi volaris proximalis je odtiahnutá ulnárne; VU (volar ulnar) port, kde po kož- nej incízii 2 cm je FCU (flexor carpi ulnaris) spolu s ulnárnym neurovaskulárnym zväzkom odtiahnutý ulnárne a flexory s n. medianus vstupujúce do canalis carpi sú odtiahnuté radiálne (Slutský, 2011, Mathoulin, 2015). V úvode artroskopie zápästia, najmä pri diagnostike môžeme urobiť tzv. suchú artroskopiu (dry wrist arthoscopy), teda bez preplachu fyziologickým roztokom, prípadne i celú artroskopiu bez artroskopickej pumpy, alebo len doplňujúcim preplachom na 20ml striekačke (del Piňal et al. 2007, 2010). Zavesenie ruky je možné na „vejári“ s možnosťami artroskopickej diagnostiky a artroskopickej sutúry ruptury lig. scaphoideolunatum (Mathoulin, Wahegaonkar, 2014). Je potrebná nutnosť dobrej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, rtg., prípadne CT a MR zápästia s cieľom pokiaľ možno čo najpresnejšej predoperačnej diagnostiky. Jej cieľom je aj lokalizovať miesto poškodenia, aby sme pri operácii adresne aplikovali len dva alebo tri porty (Pilný a spol., 2011).
ARTROSKOPICKÁ ANATÓMIA ZÁPÄSTIA
Hoci artroskopiu zápästia možno teoreticky začať v ktoromkoľvek porte, najvhodnejší na úvod sa javí port 3 – 4 asi 8 až 9mm za Listerovým hrbolčekom, medzi šľachami extensor pollicis longis (EPL) a extensor digitorum communis (EDC), cez ktorý možno získať najviac informácií. Optické vyšetrenie začíname v oblasti processus styloideus radii, kde je šikmá fossa scaphoidei radii, ktorej zrkadlovo korešponduje konvexný proximálny okraj os scaphoideum. V zornom poli 3 – 4 portu postupne môžeme vidieť (Obr. ): na distálnom radiu fossa scaphoidea a fossa lunata, volárny okraj rádia, centrálne proximálnu časť os scaphoideum a os lunatum, dorzálnu a membranóznu časť ligamentum scapholunatum (Scapholunate interosses ligamentum – SLIL), úplne volárne: lig. radioscaphocapitatum (RSC), lig. radioscapholunatum (RSL), lig. radiolunatum longum (LRL), vedľa ktorého palmárne, v pozadí je ligamentum Testuti (LT) ako spojenie medzi palmárnym skafolunátnym ligamentom (SL) a capsula anterior
Obr.: Artroskopický pohľad vľavo z dorzálneho portu 3 – 4: intrakapsulárne extrinsické ligamentá: radioscaphocapitatum (RSC) a radiolunatum longum. Medzi os scaphoideum a os lunatum je membranózna časť skafolunátneho (SL) interosseálneho ligamenta. RL – radiálny styloid.
Obr. Artroskopický pohľad vpravo z dorzálneho portu 3 – 4: na distálnom rádiu je medzi fossa scaphoidea fossa lunata jemná eminentia crista cartilaginosa (CC). Palmárne v pozadí je ligamentum Testuti (LT) ako spojenie medzi palmárnym scapholunátnym ligamentom (SL) a capsula anterior. Medzi os scaphoideum a os lunatum je membranózna časť skafoolunátneho (SL) väzu
Testutove radioskafolunátne ligamentum sa nesmie pomýliť s patologickou synovitídou, môže byť viacej alebo menej prekrvené, nejde o reálne ligamentum, ale obsahuje cievy a nerv pre skafolunátne ligamentum a nemá teda žiadnu úlohu stabilizátora. Je to priame predĺženie – pokračovanie n. interossealis antebrachii anterior a arteria a vena interossealis antebrachii anterior (Mathoulin, 2015). Ulnárne od ligamentum Testuti je lig. ulnolunatum (ULL). Ďalej šikmo dorzálne: inzerciu lig. dorsocarpalis a skafolunátne interosseálne ligamentum (SLIL), ulnárne: TFCC – riadiálnu inzerciu, centrálny disk, ulnárne pripojenie, lig. radioulnaris palmaris (PRUL), lig. radioulnaris dorsalis (DRUL), pisotriquetrálny úvod (PTO), prestyloideálny recessus (PSR).
INDIKÁCIE ARTROSKOPIE ZÁPÄSTIA
Indikácie artroskopie zápästia sa kontinuálne rozširujú v úzkej súhre expanzie nových techník inštrumentária. Operačná intervencia je už indikovaná aj pre liečbu intraartikulárnych zlomenín distálneho rádia a zlomenín os scaphoideum (del Piňal, 2010) synovektómiu (napr. reumatická artritída), ganglionektómiu, (Mathoulin, 2004), distal ulna shortening (wafer resection), detekciu a odstránenie intraartikulárnych cudzích telies, debridement degeneratívnej a poúrazovej artritídy, artroskopickú liečbu lézií TFCC (Wolfe, 2004), resekčnú artroplastiku (proximal carpal row carpectomy), liečbu septickej artritídy (artroskopická incízia a drenáž) a stabilizáciu interosseálnych ligament a taktiež iných chorobných a poúrazových stavov. Diagnosticky artroskopia zápästia umožňuje hodnotenie ligamentóznych ruptúr, determinuje, či súparciálne alebo kompletné, hodnotenie TFCC, inšpekciu a hodnotenie chondrálnych
defektov v rádiokarpálnom kĺbe a mediokarpálnych kĺboch, a taktiež nepriamo i hodnotenie chronickej bolesti neznámej etiológie.
ARTROSKOPIA A INSTABILITY ZÁPÄSTIA
Stabilita zápästia závisí od normálnej stavby a geometrie karpálnych kostí, adekvátneho napätia ligament v záťaži a správnej kontrakcie a tonizácie špecifických stabilizačných svalov. Pre správnu kontrolu týchto faktorov je nevyhnutná adekvátna propriorecepcia (Heger, 2014, Simmen, 1996). Proximálny karpálny rad nemá žiadne priame pripojenie šliach (okrem šľachy FCU na os pisiforme). Moment generovaný svalovou kontrakciou na predlaktí rezultuje do rotácie, ktorá je generovaná v distálnom karpálnom rade. Kosti proximálneho radu nasledujú pasívne, ak tenzia mediokarpálnej kapsuly dosahuje určitý stupeň. Z biomechanického pohľadu je stabilita zápästia definovaná ako schopnosť kĺbu udržiavať normálne vzťahy medzi artikulujúcimi kosťami pri fyziologickom zaťažení počas celého rozsahu pohybu. Podľa tejto definície sa zápästný kĺb považuje za nestabilný, keď nie je schodný udržať normálnu kinematiku a kinematické spojenie medzi rádiom, karpálnym kosťami a metakarpami. Mnoho klinických stavov môže viesť k instabilite zápästia. Boli navrhnuté viaceré klasifikácie podľa rôznych pohľadov. Niektoré patologické stavy v oblasti zápästia možno diagnostikovať pomerne jednoducho z anamné- zy a fyzikálneho vyšetrenia. Takými sú napr. instabilita a subluxácia distálneho radioulnárneho kĺbu (Distal radioulnar joint – DRUJ). K nestabilite zápästia môže viesť široké spektrum poranení a ochorení. Instabilita zápästia sa prejavuje často napr. pri vrodených deformitách (Madelungova deformita, hypoplasio ossis scaphoidei, karpálna synostóza), pri zápalových ochoreniach karpu, typicky pri reumatoidnej artritíde, pri avaskulárnej nekróze alebo iných procesoch modifikujúcich tvar karpálnych kostí (Heger, 2014, Mathoulin, 2015). Artroskopické vyšetrenie je pri nestabilitách zá pästí jednou z metód, ktorá jednoznačne spoľahlivo určí stupeň poškodenia väzov zápästia. Aj pri jednoznačných rtg. nálezoch má artroskopia svoje miesto, keďže pomôže odhaliť aj iné poškodenia, ktoré môžu zostať skryté a ktoré treba zohľadniť pri terapii.
SKAFOLUNÁTNA NESTABILITA
Skafolunátna nestabilita je najčastejšie sa vyskytujúcou nestabilitou zápästia. Známky skafolunátnej instability bývajú
prítomné aj v rtg. obraze, ale často len veľmi diskrétne. Skafolunátnu instabilitu môžeme často odhaliť už na začiatku artroskopie, kedy môžeme pri instilácii tekutiny do kĺbu (20ml fyziologické- ho roztoku) pozorovať jej únik do mediokarpálneho kĺbu. Po zavedení optiky artroskopu 3 – 4 portom sledujeme stav skafolunátneho kĺbu. Za normálnych okolností, keď je bez poškodenia, sa javí ako žliabok pokrytý chrupavkou. Pri pohľade z mediokarpálneho kĺbu sa na seba obe kosti pevne ligamentózne upínajú; nie je badateľný posun. Pri pohľade z mediokarpálneho priestoru portom MR a MU, by mal byť tesný skafolunátny interval. K hodnoteniu sa používa klasifikácia podľa Geisslera. Podľa nej sa I. stupeň javí ako vyklenutie medzi os scaphoideum a os lunatum, pričom nie je poškodená kongruencia ani kĺbová chrupavka. Pri II. stupni je interoseálny väz vypuklý, ako pri I. stupni a navyše je zrejmá inkongruencia mediokarpálneho kĺbu. Pri funkčnom vyšetrení je zjavný posun v skafolunátnom skĺbení. Pri III. stupni už nachádzame separáciu medzi jednotlivými kosťami. Medzi nimi je jasný priestor, do ktorého je možné zasunúť artroskopický háčik s veľkosťou 1mm ako z rádiokarpálneho, tak z mediokarpálneho kĺbu. Dorzálna porcia väzu je pevná. Pri IV. stupni poškodenia je poškodený interoseálny väz, jednotlivé kosti sú kompletne oddelené, môžeme voľne prejsť artroskopom s priemerom 2,7 mm z rádiokarpálneho do mediokarpálneho kĺbu. Tento nález môžeme pozorovať aj pri štandardnom predoperačnom rtg. v AP projekcii, rozšírením skafolunátné- ho intervalu na 2 až 3mm, ak sa rtg. AP snímka robí v ulnárnej dukcii zápästia. Najnovšie delenie skafolunátnej instability je podľa EWAS (Mathoulin, 2015).
Obr. Rtg. snímka: skafolunátna medzera približne 3mm po úplnej ruptúre skafolunátnych ligament, štádium V, podľa
klasifikácie EWAS. B. Artroskopický obraz na ruptúru skafolunátneho ligamenta, všetkých troch častí z portu 3 – 4.
Artroskopická klasifikácia skafolunátnej instability podľa EWAS (European wrist
artroscopy association), (Mathoulin, 2015).
Stupeň I
Artroskopický nález – Probatórny háčik nemôže vstúpiť do skafolunátneho kĺbu (SL) v mediokarpálnom (MC) kĺbe
Pridružené poranenia – 0
Stupeň II
Artroskopický nález – Špička vyšetrovacieho háčika zachádza do SL kĺbu bez rozšírenia kĺbovej štrbiny
Pridružené poranenia – Proximálna membranózna časť skafolunátneho interosseálneho ligamenta (SLIL)
Stupeň III A
Artroskopický nález – Parciálne volárne rozšírenie SL kĺbového priestoru na dynamickej instabilite testovanej z mediokarpálneho (MC) kĺbu
Pridružené poranenia – Volárna a proximálna časť SLIL s poranením alebo bez poranenia (RSC) a dlhého rádiolunátneho ligamenta (LRL)
Stupeň III B
Artroskopický nález – Parciálne dorzálne rozšírenie SL kĺbového priestoru na dynamickej instabilite testovanej z mediokarpálneho (MC) kĺbu
Pridružené poranenia – Dorzálna a proximálna časť SLIL s kompletným pretrhnutím extrinsických štruktúr (dorzálneho interkarpálneho –
DIC alebo RSC/LRL ligament)
Stupeň III C
Artroskopický nález – Kompletné rozšírenie SL kĺbového priestoru počas testovania dynamiky
Pridružené poranenia – Kompletné roztrhnutie všetkých troch častí skafolunátneho lig. skompletným roztrhnutím jednej z extrinsických štruktúr DIC alebo RSC/LRL ligament
Stupeň IV
Artroskopický nález – Spontánne otvorenie SL kĺbového priestoru, ktoré umožňuje háčiku prejsť z mediokarpálneho (MC) do rádiokarpálneho (RC) kĺbu
Pridružené poranenia – Kompletné roztrhnutie všetkých troch častí skafolunátneho lig. s kompletným roztrhnutím extrinsických štruktúr DIC a RSC/ LRL ligament
Stupeň V
Artroskopický nález – SL diastasis viditeľná na rtg. snímkach (dynamických alebo statických)
Pridružené poranenia – Kompletné roztrhnutie SLIL, DIC, LRL, RSC a najmenej jedného iného ligamenta (triquetrohamátneho – TH, skafotrapeziálneho – ST, DRC)
LUNÁTOTRIQUETRÁLNA INSTABILITA
Ide o druhú najčastejšiu nestabilitu v oblasti zápästia. Diagnostika je zložitejšia, bolesť býva situovaná na ulnárnej strane. Artroskopické vyšetrenie je potrebné ako z rádiokarpálneho, tak z mediokarpálneho kĺbu. Z rádiokarpálneho kĺbu býva tento kĺb horšie prehľadný.Rovnako ako v predchádzajúcom prípade, využívame klasifikáciu podľa Geisslera. Pri poškodení lunátotriqetrálneho kĺbu býva často poškodený aj disk TFCC.
LÉZIE TRIANGULÁRNEHO FIBROKARTILAGINÓZNEHO KOMPLEXU – TFCC
TFCC je zložené z dvoch histologicky odlišných typov tkanív. Centrálny fibrokartilaginózny disk reprezentuje 80% množstva TFCC. Disk je avaskulárny a obsahuje kolagénové vlákna typ 1, ktoré sú orientované podľa tenzilných síl a združené do zväzkov s fusiformnými chondrocytmi v matrix disku (Mathoulin, 2015, Nakamura, 2001). Tento discus articularis sa pripája k hyalinnej chrupavke distálneho rádia na laterálnej strane mediálne k processus styloideus ulnae ako meniscus homollogue. Periférnych 20% discus articularis je vaskularizovaných cez volárne ulnokarpálne ligamentá a cez pošvu tendininis extensor carpi ulnaris. TFCC inzeruje do fovea baseos processus styloidei ulnae pomocou Sharpeyových vlákien, ktoré sú orientované kolmo. TFCC je taktiež hlavný stabilizátor distálneho rádioulnárneho kĺbu (distal radioulnar joint, ďalej DRUJ). Palmer navrhol klasifikačný systém pre lézie TFCC, ktoré delí na dve kategórie: traumatické (Class I) a degeneratívne (Class II)
Delenie poškodení triangulofibrokartilaginózneho komplexu podľa Palmera (Atzei, 2014):
Class 1: Traumatické poškodenia:
Class 1 A: Centrálna perforácia
Class 1 B: Ulnárna lézia bez alebo s avulznou fraktúrou distálnej ulny
Class 1 C: Distálna avulzia
Class 1 D: Radiálna avulzia so zlomeninou rádia v sigmoidálnej časti alebo bez nej
Class 2: Degeneratívne lézie TFCC
Class 2 A: Povrchové rozvláknenie TFCC
Class 2 B: TFCC rozvláknenie s chondromaláciou os lunatum a distálnej ulny
Class 2 C: TFCC perforácia a s chondromaláciou os lunatum alebo aj distálnej ulny
Class 2 D: TFCC perforácia s chondromaláciou os lunatum alebo aj distálnej ulny a poškodením aj lunotriquetrálneho ligamneta (perforácia)
Class 2 E: TFCC perforácia s chondromaláciou os lunatum alebo aj distálnej ulny a poškodením aj lunotriquetrálneho ligammenta a s ulnokarpálnou artrózou
Ruptúra TFCC typ Palmer IB. Foveálna avulzia (2) TFCC združená s periférnym odtrhnutím (1). Háčik recessus styloideus zdvíha odtrhnuté TFCC distálnejšie, pozitívny tzv. hook test. 3 – Fovea
ARTROSKOPICKY ASISTOVANÉ OŠETRENIE ZLOMENÍN DISTÁLNEHO RÁDIA
Liečba dislokovaných zlomenín distálneho rádia zahŕňa správne ošetrenie artikulárnej inklinácie, reštauráciu dĺžky rádia a anatomickú alebo takmer anatomickú artikulárnu kongruitu. V minulosti boli stanovené 2mm ako kritická hranica tolerancie intraartikulárnej inkongruity distálneho rádia. Avšak iní autori referovali, že kritická tolerancia intraartikulárnej inkongruity by mala byť menej ako 1mm. V situáciách, pri ktorých zatvorená repozícia môže byť dosiahnutá, avšak nie udržateľná, je indikovaná osteosyntéza. Artroskopicky asistovaná liečba je optimálna pre jednoduché intraartikulárne zlomeniny, ktoré majú väčšie fragmenty, napr. fractura processus styloideus radii, volárne a dorzálne die punch fraktúry, zlomeniny dorzálneho a palmárneho okraja (Bartonov typ), alebo pre troj- alebo štvorfragmentové zlomeniny distálneho rádia. V úvode učenia, keď chirurg zvažuje artroskopicky asistovanú operáciu, je vhodná izolovaná dislokovaná zlomenina processus styloideus radii, nie kominutívna. Intraartikulárne a extraartikulárne zlomeniny majú však aj vysokú prevalenciu pridružených poranení skafolunátnych a lunotriquetrálnych ligament a taktiež aj TFCC. Ťažšie poranenia môžu byť diagnostikované nepriamo na klinickom vyšetrení alebo na báze abnormalít na rtg. snímkach. Artroskopia urobená v čase liečby zlomeniny zvyšuje rozpoznanie úrazov a taktiež indentifikáciu rozsahu a stupňa instability (del Piňal a spol., 2010, Mathoulin, 2015). Priama artroskopická vizualizácia intraartikulárnych dislokovaných zlomenín rádia a karpu sa javí ako prirodzená metóda pre umožnenie presnej diagnózy aj ligamentóznych lézií. Otázkami zostávajú timing operácií, rozvoj artroskopicky asistovaných techník osteosyntézy skeletu a sutúry ligamentóznych lézií (Kim a spol., 2015, Liu a spol., 2015, Khanchandani, Badia 2013).
ARTROSKOPICKY ASISTOVANÉ OŠETRENIE ZLOMENÍN A DISLOKÁCIÍ KARPU
Artroskopická fixácia zlomenín os scaphoideum je diskutovaná v malých súboroch, a ešte menej pri perilunátnych úrazoch. Menej invazívne artroskopické techniky vytvárajú nádej, že na rozdiel od otvorených repozícií a interných fixá- cií, prinášajú menšie operačné poškodenie tkanív karpu (Herzberg a spol., 2015). Fractura os scaphoideum je v prípade karpálneho skeletu najčastejšia a predstavuje asi 70% všetkých karpálnych zlomenín. Aplikácia artroskopicky asistovaných techník v liečbe zlomenín os scaphoideum ponúka mnoho výhod oproti otvoreným, pretože redukuje exploráciu a minimalizuje disekciu mäkkých tkanív, ktoré môžu rezultovať do straty vaskularizácie fragmentov. Artroskopia zápästia umožňuje i vizualizáciu osteosyntetického materiálu intraartikulárne presahujúcich skrutiek pri osteosyntézach distálneho rádia LCP dlahami a taktiež i vizualizáciu napr. Herbertovej skrutky po osteosyntéze os scaphoideum. V našej kazuistike uvádzame pretrvávanie bolestí zápästia po konsolidovanej fraktúre os scaphoideum po osteosyntéze Herbertovou skrutkou i po dvoch rokoch. Pri artroskopii sme vizualizovali prečnievajúcu Herbertovu skrutku, nasondovali sme ju Kirschnerom a potom sme celú Herbertovu skrutku vyskrutkovali cez distálny pól. Hybnosť sa normalizovala a bolesti sa po troch mesiacoch úplne stratili.
Pri artroskopii cez port 3 – 4 nachádzame prečnievajúcu Herbertovu skrutku cez proximálny pól os scaphoideum. Po nasondovaní kanylovanej Herbertovej skrutky Kirschnerom sme z distálneho pólu scaphoidea nasadili skrutkovač a celú Herbertovu skrutku extrahovali.
ARTROSKOPICKÁ SYNOVEKTÓMIA
Najčastejšie postihnutou oblasťou hornej končatiny reumatickou artritídou (RA) je zápästie. Pretože zápästie je postihnuté pri RA veľmi skoro, aj rozvoj chorobných zmien rapídne progreduje na zápästí (Kim a Jung, 2007). Zahájenie adekvátnej skorej liečby RA je potrebné začať v súvislosti s prevenciou deformít zápästia a ruky. Odporúčajú sa rôzne liečebné metódy RA zápästia na prevenciu progresívnych degeneratívnych zmien zápästia a ruky. Artroskopická synovektómia (AS) sa odporúča na úľavu od bolestí a funkčné zlepšenie vo včasných štádiách RA, ale je aj veľmi nápomocná pri pokročilejších štádiách III. stupňa podľa Larsena. Avšak AS sa neodporúča ako efektívna metóda na liečbu všetkých pacientov s pokročilými rádiografickým zmenami. Napriek tomu môže AS oddialiť potrebu komplexného chirurgického riešenia, ako je artrodéza zápästia alebo totálna endoprotéza zápästia v selektívnych prípadoch (Wei a spol., 2001). AS produkuje podobné výsledky ako konvenčná chirurgická synovektómia v liečbe pacientov s refraktérnymi edémami zápästia (Wei a spol., 2001). AS má však niekoľko výhod: menšiu pooperačnú morbiditu, minimálnu chirurgickú traumu (často sa môže vykonať v jednodňovej chirurgii) a včasnú rehabilitáciu (Kim a spol., 2006). Artroskopickou redukciou abundantnej reumatoidnej synovitídy, hoci neodstraňujeme príčinu, redukujeme progresiu oslabovania intrinsických a extrinsinckých karpálnych ligament. Lee a spol. 2014 referoval skúsenosť s 56
artroskopiami zápästia 49 pacientov s RA. Artroskopiu zápästia indikovali tým pacientom, ktorým pretrvávali ťažkosti napriek medikamentóznej liečbe. Výrazné funkčné zlepšenie zápästia po AS a ústup bolestí sme zaznamenali v 42 prípadoch zápästí (75%) a v ostatných prípadoch došlo po päť- až 12-ročnom sledovaní k recidívam. V našom súbore 14 pacientov počas sledovaného päťročného obdobia (2010 až 2014) mali 11 pacienti mierne funkčné zlepšenie a výraznejší ústup ťažkostí, trom pretrváva mierne pobolievanie zápästia.
ARTROSKOPICKÁ RESEKCIA DORZÁLNEHO ARTIKULÁRNEHO GANGLIA ZÁPÄSTIA
Artroskopické ošetrenie dorzálneho ganglia karpu je taktiež jednou z možností riešenia tejto afekcie. Výskyt tohto typu ganglia býva častejšie popisovaný u pacientov s dynamickou skapholunátnou nestabilitou. Pri tomto type riešenia sa popisuje menšie obmedzenie rozsahu hybnosti a lepší kozmetický efekt. Za použitia prístupu 3 – 4 do rádiokarpálneho kĺbu si najskôr identifikujeme skafolunátny kĺb. Dorzálne a distálne býva v mieste kĺbového puzdra prítomná stopka ganglia. Po ozrejmení stopky robíme perforáciu ganglia do kĺbu. Nasleduje široké otvorenie ganglia do kĺbu (Atzei, Slutsky, 2014). Podstatou artroskopického ošetrenia, najmä recidivujúcich artikulárnych ganglií, je teda vizualizácia synovie a pri výraznej synovitíde synovektómia s vytvorením marsupializačného otvoru kapsuly dorzálneho puzdra a resekcia ganglia shavingom až okolo inzercie šľachy extensor carpi radialis brevis (Mathoulin, Hoyos et al:, 2004). AS zápästia pri artikulárnych recidivujúcich gangliách je plne indikovaná, lebo redukciou abundantnej chorej synovie zápästia reumatoidného, posttraumatického alebo idiopatického pôvodu znižuje aj jej progresiu paraartikulárne. V našom päťročnom materiáli artroskopicky ošetrených ganglioma articulare dorsi carpi recidivans sme 28 pacientom zistili recidívu malého dorzálneho ganglia carpi iba raz (Cigaňák, 2015). V prípade väčších artikulárnych ganglií dorza karpu používajú niektorí autori aj peroperačnú sonografiu na kontrolu reziduálnych chobotov ganglia (Yamamoto a kol., 2011). Artroskopická resekcia, najmä recidivujúceho dorzálneho ganglia aj s viacerými intertendinóznymi chobotmi, môže byť doplnená incíziou a peritendinóznou otvorenou synovektómiou, čo je bezpečnejšie než intertendinózny shaving.
ARTROSKOPICKÁ ARTROLÝZA POÚRAZOVÝCH STUHNUTÍ (SEMISTIFFNESS) ZÁPÄSTIA
Poúrazové bolestivé obmedzenie mobility a stiffness rádiokarpálneho kĺbu ako následok intraartikulárnych a aj extraartikulárnych
fraktúr distálneho rádia zostáva napriek pokrokom v operačnej a aj konzervatívnej liečbe závažným problémom i po dlhšej rehabilitačnej liečbe. Tradičná manipulácia v celkovej anestézii s redresívnymi procedúrami môže viesť k zlepšeniu hybnosti, avšak často s nežiaducimi ligamentóznymi chondrálnymi a osteochondálnymi léziami. Často nesprávna alebo neúplná repozícia zlomenín distálneho rádia je príčinou bolestivej funkcie zápästia. Artroskopia zápästia, hoci aj problematická v tejto indikácii, umožňuje nielen vizualizovať posttraumatickú artrofibrózu a synovitídu, ale shavingom, kobláciou a punchom urobiť artroskopickú artrolýzu so zlepšením hybnosti zápästia (Luchetti et al., 2007, del Piňal, 2010, Mathoulin, 2015). Podľa rozsahu pohybu zápästia po resekcii fibroticko-adhezívnych zväzkov intraartikulárne môže byť pri pretrvávajúcom stuhnutí RC kĺbu doplnená o druhý krok, a to volárnu a dorzálnu kapsulárnu resekciu s resekciou rádiokarpálnych ligament (Hattori a spol., 2004).
TRAPESIOMETAKARPÁLNA ARTROSKOPIA
Artroskopické techniky pre hodnotenie a liečbu chorôb I. karpometakarpálneho kĺbu (CMC, trapesiometakarpálneho), boli popísané v roku 1996 (Menon, 1998, Berger, 1999). Badia navrhol artroskopickú klasifikáciu trapesiometakarpálnej, resp. CMC I artritídy, ktorá je nápomocná v liečbe. Štádium I: intaktná artikulačná chrupavka, štádium II: Eburnácia na ulnárnej polovici metakarpálnej bázy a centrálneho trapézia, štádium III: širšia strata celej chrupavky na oboch povrchoch (Badia, 2006). Vo všeobecnosti, každý pacient, ktorý má izolované a degeneratívne ochorenie trapesiometakarpálneho kĺbu je kandidátom pre artroskopickú hemitrapeziektómiu. Používajú sa porty: 1P vedľa šľachy abductor pollicis longis (APL), ktorá inzeruje laterobazálne na I. metakarpe, a port 1D tesne dorzoulnárne pri šľache extensor pollicis brevis (EPB), a teda medzi EPB a šľachou extenzor pollicis longus. Algická rizartróza III. a IV. stupňa po vyčerpaní konzervatívnych možností liečby má niekoľko alternatív chirurgickej liečby. Miniinvazívna artroskopická synovektómia trapesiometakarpálneho kĺbu so shavingom artroticky pokročilých deneneratívnych zmien a abláciou osteofytov pri pokročilej algickej rizartróze III. a IV. stupňa vytvárajú dobrý základ pre následnú repozíciu subluxovaného I. metakarpu s možnosťou pokračovať ďalej v niektorej z miniinvazívnych techník, napr. interpozícia rôznych spacerov (napr. pyrokarbónový, polyaktidový), tendoplastika s flexor carpi radialis (FCR), niektoré transfixačné techniky fixácie bázy I. metakarpu k báze II. metakarpu alebo osteosyntéza za účelom artrodézy I. CMC kĺbu (Mathoulin, 2015). Zástancovia týchto miniinvazívnych techník vychádzajú z úvah, že os trapesium je predsa dobrá spongiózna kosť s dobrým krvným zásobením, prečo ju teda hneď pri rizartróze odstraňovať (trapeziektómia). Taktiež báza I. metakarpu je spongiózna, a teda po resekcii deštruovaných artrotických chorobných plôch CMC I. kĺbu je dobrý predpoklad synostotického zhojenia medzi os trapezium a bázou I. metakarpu. V našom súbore v rokoch 2010 – 2014 sme 46 pacientom s ťažkou rizartrózou III. stupňa po miniinvazívnom shavingu a debridemente I. CMC kĺbu aplikovali ostesyntézu závitovými Kirschnermi s cieľom artrodesis, ktoré sme neskôr, po deviatich až 12. týž- dňoch extrahovali. Rőntgenová C-arm fluoroskopická asistencia je nevyhnutná. V súbore 36 žien a desiatich mužov malo výrazný alebo úplný ústup bolesti 29 pacientov, 14 malo dobrý ústup algie, traja pacienti iba mierne zlepšenie, avšak v teréne iných pokročilých zmien karpu.
KOMPLIKÁCIE ARTROSKOPIE ZÁPÄSTIA
Hoci sú komplikácie artroskopie vo všeobecnosti zriedkavé, ani pri artroskopii zápästia nie sú výnimkou. Potencionálne komplikácie, ktoré boli referované pri artroskopii zápästia: infekcia, neuróm, poranenia šliach, algoneurodystrofický syndróm, nekróza kože, Tourniketová neuropraxia, kompartment syndróm, poranenia kĺbov prstov ruky a kožné eflorescencie až nekrosis distrahovaných prstov. Adekvátne opatrenia počas artroskopie zápästia môžu však predísť väčšine všetkých komplikácií, ktoré sú zriedkavé a obyčajne im predchádzame použitím správnej techniky artroskopie (Slutsky, 2011).
ZÁVER
Artroskopia zápästia umožňuje hodnotenie a detekciu karpálnych štruktúr pod jasným optickým zväčšení s minimálnou morbiditou v porovnaní s otvorenou artrotómiou. Nesmierne šetrí propriorecepciu karpu. Zlepšovanie artroskopických techník a inštrumentária vedie chirurgov k novým operačným postupom. Napriek krátkym sledovaniam pooperačných výsledkov je napr. artroskopická resekčná artroplastika už pevne začlenená do liečebného algoritmu pantrapeziálnej artritídy. Aj výsledky artroskopickej karpektómie proximálneho radu uľahčujú terapeutický manažment závažných pokročilých ochorení zápästia.
LITERATÚRA
1. Atzei, A., Luchetti, R.: Palmar repair of the foveal insertion of the TFCC. In: Slutsky, D. J., ed. Principles and Practice of Wrist Surgery, Philadelphia: Elsevier; 2010:559-568.
2. Badia, A.: Trapesiometacarpal arthroscopy: a classification and treatment 17 algorithm. Hand Clin 22: 153-163, 2006.
3. Cigaňák, .J, Cigaňák, T., Priehoda, T., Macho, R., Konečný, J., Kozár, E: Ganglioma carpi recidivans a indikácie k artroskopii zápästia. Abstract book XVII. Setkání českých a slovenských chirurgů na Moravě 21. – 22. 5. 2015 na Skalském dvoře u Nového Města na Moravě.
4. Cigaňák, J.: Externá minifixácia pri úrazoch ruky. Prievidza, Patria, 1999, 128 s.
5. Čižmár, I., Jindra, M., Sedlák, P., Dráč, P., Fialová, J.: Artroskopie zápěstí. Čas. Lék. Čes., 146: 156-9, 2007.
6. del Piňal, F., Mathoulin, Ch., Luchetti, R. et al.: Arthroscopic management od distal radius fracture. Spinger, Berlin, 2010, 249 s.
7. Garcia-Elias, M., Mathoulin, CH. L. et al.: Articulaar Injury of the wrist, FESSH 2014 Instructional Course Book, Thieme, Stuttgart-Newc YorkDelhi – Rio, 2014, 171 s.
8. Geissler, W. B., Freeland, A. E., Savoie, F. H., et al.: Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg Am 1996; 78:357-365.
9. Geissler, W. B.: Artthroscopic KNOTLESS Peripheral Ulnar-Sided TFCC Repair. J Wrist Surg 2015; Vol 4, No 2:143-147.
10. Green, D. P., Hotchkiss, R. N., Pederson, W. C., Wolfe, S. W., eds. Green›s Operative Hand Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2005:2313.
11. Heger, T.: Artroskopia v manažmente karpálnych instabilít. Bedeker zdravia, Ortopédia 2014, s. 6-7.
12. Herzberg, G., Burnier, M., Marc, A., Merlini, L., Izem, Y.: The role od arthroscopy for treatment of perilunate injuries. J Wrist Surg 2015; Vol 4, No 2: 101 – 109.
13. Chen, Y. C.: Arthroscopy of the wrist and finger joints. Orthop Clin North America, 1979; 10: 723-733.
14. Khanchandani, P., Badia, A.: Functional outcome of arthroscopic assisted fixation of distal radius fractures. Indian J Orthop. 2013 May. 47(3):288-94
15. Kim, J. P., Lee, J. S., Park, M. J.: Arthroscopic treatment of perilunate dislocations and fracture dislocations. J Wrist Surg 2015; Vol 4, No 2: 81-87.
16. Kim SJ, Jung KA, Kim JM, Kwun JD, Kang HJ. Arthroscopic synovectomy in wrists with advanced rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res 2006; 449:262–266.
17. Kim Sung-Jae, Jung Kwang-Am: Arthroscopic synovectomy in Rheumatoid Arthritis of Wrist. Clin Med Res. 2007 Dec; 5(4): 244–250
18. Kim, J. P., Lee, J. S., Park, M. J.: Arthroscopic treatment of perilunate dislocations and fracture dislocations. J Wrist Surg 2015; Vol 4, No 2: 81-87.
19. Lee, H. I., Lee, K. H., Koh, K. H., Park, M. J.: Long-term results of arthroscopic wrist synovectomy in rheumatoid arthritis. J Hand Surg Am. 2014 Jul;39(7):1295-300. doi: 10.1016/j. jhsa.2014.04.022. Epub 2014 May 23.
20. Liu, B., Chen, S. L., Zhu, J., Wang, Z. X., Shen, J.: Arthroscopically assisted mini-invasive management of perilunate disloications. J Wrist Surg 2015; Vol 4, No 2: 93- 100.
21. Luchetti, R., Atzei, A., Fairplay, T.: Arthroscopic wrist arthrolysis after wrist fracture. Arthroscopy. 2007; 23:255-260.
22. Mathoulin, C., Hoyos, A., Pelaez, J.: Arthroscopic resection of wrist ganglia. Hand Surg 2004; 9:159-164. http://www.bartleby.com/107/pages/ page327.html
23. Mathoulin, Ch.: Wrist Arthroscopy Techniques. Thieme, Stuttgart-Newc York- Delhi – Rio, 2015, 178 s.
24. Mathoulin, Ch., Wahegaonkar, A. L.: Arthroscopic dorsal capsuloligamentous repair in the treatment of chronic scapholunate ligament tears. P. 75-82: in Garcia-Elias, M, Mathoulin CH L. et al.: Articulaar Injury of the wrist, FESSH 2014 Instructional Course Book, Thieme, Stuttgart-Newc YorkDelhi – Rio, 2014, 171s.
25. Menon, J.: Arthroscopic management of traopesiometacarpal joint arthritis of the thumb. Artrhroscopy 12:581-587, 1996
26. Nakamura, T., Takayama, S., Horiuchi, Y., Yabe, Y.: Origins et insertions of the triangular fibrocartilage complex: histological study. J Hand (Br) 2001: 26(5): 446-454
27. Pilný, J., Slodička, R a kol.: Chirurgia ruky, Praha, GRADA, 2011, 400 s. 28. Simmen, B. R.: Patterns of carpal collapse in rheumatoid arthritis: Surgical implications. In: Büchler U, ed. Wrist Instability, London: Martin Dunitz; 1996: 193-204.
29. Slutsky, D.: Wrist artroscopy. In: Green D.P., Wolfe S.W.et al: Green´s Operative hand surgery, 6th edition, volume I, 2011: 709-741
30. Slutsky, D. J.: Wrist arthroscopy through volar radial portal. Arthroscopy 18:624-630, 2002.
31. Slutsky, D. J.: Distal radioulnar joint arthroscopy and the volar ulnar portal. Tech Hand Up Extrem Surg 2007; 11:38-44.
32. Wei, N., Delauter, S. K., Beard, S., Erlichman, M. S., Henry, D.: Office-based arthroscopic synovectomy of the wrist in rheumatoid arthritis. Arthroscopy 2001; 17:884–887.
33. Wolfe, S. W., Hotchkiss, R. N., Pederson, W. C., eds. Green›s Operative Hand Surgery. 6th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2011:2240.
34. Yamamoto, M., Kurimoto, S., Okui, N., Tatebe, M., Shinohara, T., Hirata, H.: Expanded use of Sonography in Wrist Arthroscopic Surgery. Journal of Hand Surgery, 2011, Volume 36, Issue 8, 47